NOM DEL GRUP :
NOM DEL RESPONSABLE DEL GRUP :
Telèfon :
Adreça  :
Codi Postal :					Població :
PERTANY A L'ENTITAT :

 

OBRES PROPOSADES (PREFERENTMENT LA PRIMERA INDICADA)

 

1er Títol :
Autor     :
2on Títol :
Autor     :

 

DATES POSSIBLES D'ACTUACIÓ PER ORDRE

           

1ª :

2ª :

3ª :

 

 

 

_________________________________ a ___ de ________________ de 200__

 

 

                                                                    SIGNATURA